排糖藥腎功能多低還有作用 ?
我們知道,在腎功能衰退時,濾過的糖分會變少,因此 SGLT2 抑制劑降糖的效果也會隨之變差,但是其他排鈉排水的好處到腎功能多差還會存在呢 ?
發表在 2018 年 NDT 雜誌上的一篇研究回答了這個問題,將 11 個 phase 3 研究的病人特別挑出腎絲球過濾率 45 ml/min 以下的病人作分析,每組各包含有少部分腎絲球過濾率 < 30 ml/min 的病人,腎絲球過濾率最低到達 12 ml/min !
104 週的追蹤發現,糖化血色素的下降並無差別,表示在腎絲球過濾率 45 ml/min 以下,排糖藥降血糖的效益即不明顯。( 但反過來說,也更沒有低血糖的疑慮 )
但另一方面,蛋白尿的下降,血色素上升、血壓下降,排糖藥組都較安慰劑組顯著。
儘管在這個研究中,腎功能的變化三組最後沒有差別。
因此,若單純作為降血糖藥使用,目前認腎絲球過濾率45 ml/min 是它的臨界點,若作為心血管風險降低和腎保護作用,目前認為腎絲球過濾率到 30 ml/min 仍有作用,未來仍有探底的可能性。
詳細全文
排糖藥 SGLT2 抑制劑,非糖尿病人的腎臟保護
https://www.yesmalldr.com/2021/01/sglt2-ckd.html
腎絲球過濾率45 在 臨床筆記 Facebook 的最讚貼文
綜合結論:
目前台灣有三種SGLT2抑制劑:
Empagliflozin,
Dapagliflozin,
Canagliflozin。
其中Empagliflozin和Canagliflozin可用在腎絲球過濾率大於等於45mL/min-1.73m^2以上的患者;
而Dapagliflozin只能用於腎絲球過濾率大於等於60mL/min-1.73m^2。
因為DERIVE的研究結果,在二月底時,美國食藥署核准Dapagliflozin的相關藥物(Farxiga,Xigduo XR)可延伸用於腎絲球過濾率45至60mL/min-1.73m^2的糖尿病患者。
目前台灣的三種SGLT2抑制劑,Canagliflozin,Dapagliflozin,Empagliflozin在學理上都可以使用在腎絲球過濾率大於等於45mL/min-1.73m^2的糖尿病患者。
但是,台灣目前食藥署和健保署尚未開放Dapagliflozin使用在腎絲球過濾率45至60之間的適應症,上需要等待官方公文。
目前健保對於SGLT2抑制劑的使用規範,為:
「TZD 製劑、DPP-4 抑制劑、SGLT-2 抑制劑、以及含該 3 類成分之複方製劑,限用於已接受過最大耐受劑量的 metformin 仍無法理想控制血糖之第二型糖尿病病人,且SGLT2抑制劑與DPP4抑制劑及其複方製劑宜二種擇一種用。」
GLP1類似物章節有提到,GLP1類似物與SGLT2抑制劑不能併用。
SGLT2抑制劑不能與DPP4抑制劑或是GLP1類似物並用,並非在學理無法併用,而是健保的價格因素。
https://www.dm-note.com/dapagliflozin-for-ckd/
SGLT2抑制劑是新類別的血糖藥,透過尿液排糖效果,來達到控糖的目的。目前台灣有三種SGLT2抑制劑,Empagliflozin,Dapagliflozin,以及Canagliflozin。其中Empagliflozin和Canagliflozin可用在腎絲球過濾率大於等於45mL/min-1.73m^2以上的患者,而Dapagliflozin只能用於腎絲球過濾率大於等於60mL/min-1.73m^2。
在DERIVE研究中,Dapagliflozin證明了在慢性腎病變3A患者(腎絲球過濾率45 至60mL/min-1.73m^2)的療效和安全。
因為DERIVE的研究結果,在二月底時,美國食藥署核准Dapagliflozin的相關藥物(Farxiga,Xigduo XR)可延伸用於腎絲球過濾率45至60mL/min-1.73m^2的糖尿病患者。
因為Canagliflozin,Dapagliflozin,Empagliflozin分別在CANVAS,DECLAIRE,EMPA-REG研究中顯示其對於糖尿病患者長期腎功能改善的好處,目前各家廠商正在進行這三類SGLT2抑制劑使用在更差的腎功能患者時的安全性以及療效。
目前台灣的三種SGLT2抑制劑,Canagliflozin,Dapagliflozin,Empagliflozin在學理上都可以使用在腎絲球過濾率大於等於45mL/min-1.73m^2的糖尿病患者。但是,台灣目前食藥署和健保署尚未開放Dapagliflozin使用在腎絲球過濾率45至60之間的適應症,上需要等待官方公文。
目前健保對於SGLT2抑制劑的使用規範,為「TZD 製劑、DPP-4 抑制劑、SGLT-2 抑制劑、以及含該 3 類成分之複方製劑,限用於已接受過最大耐受劑量的 metformin 仍無法理想控制血糖之第二型糖尿病病人,且SGLT2抑制劑與DPP4抑制劑及其複方製劑宜二種擇一種用。」,而GLP1類似物章節有提到,GLP1類似物與SGLT2抑制劑不能併用。SGLT2抑制劑不能與DPP4抑制劑或是GLP1類似物並用,並非在學理無法併用,而是健保的價格因素。
https://www.dm-note.com/dapagliflozin-for-ckd/
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【門診醫學】痛風的長期降尿酸治療 02
上次說到痛風的病人什麼情況下要用藥來壓低尿酸、尿酸值的目標應該設定在多少,並且要記得併用預防發作藥物,這次來簡單地看看要怎麼選降尿酸藥物。
首先,我們先看一下尿酸的一生:我們體內的尿酸大多是自己體內的嘌呤代謝而成的,少數是食物造成的;然後這些尿酸大多會經過腎臟、從尿液排除,較少的部分是從糞便排除。如果尿酸過高或一些特殊的情況,尿酸可能就會沉澱在關節中、形成結晶,進而引起發炎與痛風。
降尿酸藥物可以分成三種:抑制尿酸生成、促進尿酸排泄、直接分解尿酸,主要是前兩種用在長期的降尿酸治療上。
因為尿酸大多是自己體代謝而來,抑制尿酸生成就很重要,這類的藥物稱為黃嘌呤氧化酶抑制劑 (xanthine oxidase inhibitors,簡稱XOI),有兩個可以用的藥物,分別是allopurinol與febuxostat。
促進尿酸排泄也可以減少一些體內的尿酸,台灣2016年的指引中介紹了benzbromarone與sulfinpyrazone這兩個藥物。
國外的降尿酸指引有一個建議的流程*,不過國情不同,台灣的指引沒有那麼明確的流程,而是說「宜根據...肝腎功能及其他背景疾病因素決定」。以下三種情況:
★ 尿酸製造過多
☆ 腎功能不好
★ 有尿酸的尿道結石
大致上如果沒有這三個情況的話,可以先考慮促進尿酸排泄藥物;如果有這三個情況,或是有痛風石的話,可以考慮使用XOI。
各種藥物的劑量都應該從低劑量開始,漸漸調整來達到目標尿酸值。
Allopurinol這個藥在國外的指引都是帶頭大哥,效果深獲肯定。可是台灣人帶有HLA-B*5801的比例比較高,發生過敏症候群 (allopurinol hypersensitivity syndrome,AHS)的風險也比較高,嚴重的過敏症候群 (Steven-Johnson syndrome)重則致死,死亡率可高達25%,而且使用後短則1天、長可達2年才出現。先檢驗HLA-B*5801有機會降低風險 (這個檢驗要自費),但是就算驗了沒有、還是有嚴重副作用的風險。
Febuxostat除了抑制尿酸生成,還可以促進尿酸排泄,研究也證實效果跟allopurinol大哥一樣好。不用因為肝腎功能(輕、中度)不好就得調整劑量,副作用又比較少,有也大多是噁心之類的腸胃症狀,不過就是比較貴。健保目前開放給付這個藥給具有以下情況的痛風病友:
★ 用了降尿酸藥物benzbromarone還是效果不夠
☆ 有慢性腎病 (腎絲球過濾率< 45或血液肌酐酸≥1.5mg/dL)
★ 有尿酸的尿路結石
☆ 肝硬化
Benzbromarone在國外有猛爆性肝炎的案例,不過台灣目前還沒有這樣的案例,但還是建議要追蹤肝功能。而sulfinpyrazone偶爾會影響血球,所以要定期追蹤血球數。跟磺醯脲類 (sulfonylurea)併用要小心低血糖,跟抗凝血劑併用則要注意出血問題。
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*先用allopurinol做為第一線,除非有過敏才第一線就使用febuxostat;使用allopurinol後如果尿酸還是沒有達標,可以改用febuxostat;在使用febuxostat的情況下還是沒有達標,可以考慮並用促進尿酸排泄的藥物。
【預防醫學】體檢抽血發現尿酸高怎麼辦?
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【門診醫學】簡介痛風發作的急性治療
https://goo.gl/RjU4FB
【門診醫學】痛風的長期降尿酸治療 01
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